Внематочная беременность

Спасти женщину, сохранить ей возможность обретения материнского счастья — две главные задачи врачей-гинекологов, хирургов Seline. Внематочную беременность легко диагностировать и предупредить угрожающие жизни состояния на первых неделях развития эмбриона. Поэтому так важно посетить гинеколога, как только наступила задержка менструации и/или результат теста оказался положительным.

Лечение внематочной беременности — это совокупность консервативных и радикальных методов сохранения жизни и здоровья женщины с патологией беременности. Последняя связана с аномальным прикреплением оплодотворённой яйцеклетки. В норме это должно происходить в полости матки. Однако иногда случается так, что зигота начинает развиваться в других частях репродуктивных органов женщины. Чаще всего это маточные трубы. В таком случае женщина находится в опасности, а шансов на нормальный исход беременности нет.

Как наступает беременность в норме?

Чтобы понять, почему ребёнок начинает развиваться не в матке, как задумано природой, стоит разобраться в анатомии и физиологии женщины, механизме процесса зачатия. Для появления зиготы необходимо, чтобы сперматозиод и яйцеклетка слились. Это происходит во время полового акта. Яйцеклетка выходит из фолликула, где в течение менструального цикла происходило её созревание. Она уже готова к оплодотворению и просто ждёт своего «суженного». Параллельно её созреванию идёт и подготовка слизистой, эндометрия матки. Её стенки, ткани изменяются так, чтобы оплодотворённой яйцеклетке в будущем легко было прикрепиться (имплантироваться) к ним. Во время овуляции при помощи специального бахромчатого аппарата женская гамета переносится в защитной капсуле поглубже в трубу. В самой широкой её части и наступает оплодотворение. После чего специальные клетки-реснички с током жидкости продвигают зиготу в полость матки, чем способствуют её имплантации.

Однако существуют и обратные естественные механизмы, препятствующие быстрому перемещению оплодотворённой яйцеклетки из ампульной части трубы в отведённое природой ей место для развития. Они включаются для того, чтобы зигота смогла пройти все необходимые стадии деления, подготовиться к имплантации. В противном случае плодное яйцо окажется неспособным закрепиться в стенках матки и может быть изгнано во внешнюю среду.

Существует два естественных барьера на пути продвижения оплодотворённой яйцеклетки:

1. Складки слизистой маточных труб. По ним «пробираться» зиготе гораздо сложнее. Путь становится длиннее, а ток жидкость замедляется.


2. Сократительная деятельность перешейка маточных труб. После овуляции эта часть трубы постоянно сокращается. Так происходит в течение нескольких суток. Продвигаться яйцеклетке в данный период времени в матке достаточно трудно.

Но природой задумано так, что уже через несколько дней, так необходимых зиготе для подготовке к имплантации, гормональный фон женщины меняется. В организме повышается уровень прогестерона, отвечающего за сохранность беременности. И это нивелирует влияние всех механизмов, препятствующих продвижению оплодотворённой яйцеклетки к месту дислокации.

Уже спустя 5-7 после зачатия зигота прикрепляется к стенке матки. Клетки плодного яйца выделяют вещества, которые буквально расплавляют эндометрий и внедряются в слизистый слой органа, предназначенного для вынашивания плода. Далее новый организм формирует вокруг себя плаценту, развивается с образованием органов и систем.

Таким образом, в процессе движения и имплантации оплодотворённой яйцеклетки задействовано множество механизмов. Влияние на один из них может привести к развитию эктопической (внематочной) беременности.

Почему оплодотворённая яйцеклетка прикрепляется вне матки?

Эктопическая беременность наступает, вследствие:

1. Замедления процесса продвижения сперматозоида к яйцеклетке по маточной трубе. Мужской гамете приходится двигаться навстречу потоку жидкости. А патологическое снижение сократительной способности маточных труб ещё больше затрудняет процесс достижения цели сперматозиодом. В результате женская и мужская клетка с генетическим материалом встречаются позже положенного, и процесс имплантации может пойти не плану.


2. Нарушения работы реснитчатого эпителия маточных труб. В норме их движение направлено от яичника вглубь трубы. Однако под влиянием различных факторов, в частности гормональных, реснички начинают работать в обратном направлении или малоактивны. В таком случае плодное яйцо дольше положенного пребывает в трубе или продвигается, но наоборот, дальше от матки.


3. Спазма перешейка маточной трубы. Сокращение этих структур регулируется прогестероном. Если его выделяется недостаточно, то развивается устойчивый спазм маточных труб. А значит, оплодотворённая яйцеклетка задерживается в просвете этого органа.


4. Нарушения выделения жидкости клетками эпителия фаллопиевых труб. Нет секреции — нет тока, уносящего за собой плодное яйцо к матке.


5. Недостаточной сократительной способности фаллопиевых труб. Без неё не только сперматозоиду трудно достигнуть и оплодотворить яйцеклетку, но и плодному яйцу тяжело попасть в матку.

Основная причина возникновения внематочной беременности заключается в том, что нарушаются механизмы, способствующие перемещению оплодотворённой клетки в матку и её закреплению в стенках эндометрия.

Что способствует развитию эктопической беременности?

Как правило, патология возникает вследствие влияния совокупности негативных факторов. Некоторые из них нам известны, взаимосвязь с другими ещё изучается, а есть те, о которых можно только догадываться.

Одной из причин внематочной беременности является преждевременная активность бластоцисты (стадия развития плодного яйца). В таком случае оплодотворённая яйцеклетка начинает раньше положенного времени секретировать вещества, расплавляющие ткани маточной трубы, и имплантируется в неё. Такое аномальное поведение плодного яйца связывают с генетическими отклонениями и гормональным дисбалансом у женщины.

Нарушение же продвижения оплодотворённой яйцеклетки связывают со множеством изменений структуры и функции репродуктивной системы. Причиной тому могут служить воспаления женских половых органов, ранее проведённые хирургические вмешательства, гормональный дисбаланс, эндометриоз, врождённые пороки развития, новообразования в малой тазу, токсичные вещества.

Воспалительные процессы в маточных трубах и яичниках

Воспаление придаточного аппарата матки является одной из наиболее частых и вероятных причин развития эктопической беременности. Риски возникновения патологии одинаково высоки как при остром, так и хроническом сальпингите, сальпингоофорите. Инфекция, вызывающая воспаление маточных труб, изменяет структуру тканей данного органа, а также влияет на их функцию. Как правило, она негативно сказывается на способности яйцеклетки к продвижению.

Воспаление чаще вызывают условно-патогенные бактерии, которые становятся нашими врагами только при определённых условиях, например, кишечная палочка. Инфекции, передающиеся половым путём, также негативно сказываются на морфологии и функциональности придаточного аппарата матки. Причём их действие ещё более выраженное, агрессивное. Часто воспалительные процессы в женских половых органах связаны с таким заболеванием, как хламидиоз, который характеризуется скрытым течением.

Следствием атаки вирусов, бактерий и грибков является:

• нарушение активности ресничек слизистой маточных труб, связанное с изменением среды среды в просвете последних, снижением чувствительности к гормонам;
• изменение состава и вязкости секретируемой жидкости клетками фаллопиевых труб под воздействием провоспалительных веществ и продуктов жизнедеятельности инфекционных агентов;
• возникновение отёка, сужающего просвет маточной трубы, последствием которого является либо невозможность зачатия, либо внематочная беременность.

Операции в анамнезе

Хирургические вмешательства на органах малого таза, брюшной полости, проведённые даже с применением современных щадящих технологий, могут повлиять на репродуктивное здоровье. Это связано с тем, что на месте травмы образуется соединительная ткань, не обладающая функциональными способностями той, которую она заменила.

Если была проведена операция, не затрагивающая матку и её придаточный аппарат, то она могла спровоцировать развитие спаечного процесса, который косвенно влияет на здоровье фаллопиевых труб и не только. Кроме того, в процессе хирургического вмешательства могли быть задеты нервы и сосуды, связанные с женскими репродуктивными органами.

В случае проведения ранее операции по поводу удаления опухоли, абсцесса, лечения внематочной беременности на месте разреза и шва образуется рубцовая ткань, которая никак не может помочь плодному яйцу мигрировать в матку и имплантироваться в неё. Таким образом не только нарушается подвижность маточной трубы, но и уменьшается её просвет.

Женская стерилизация — ещё один возможный вариант патологического развития беременности. Иногда наложение лигатур, прижигание не являются достаточно эффективным средством предотвращения беременности, так как оплодотворённая яйцеклетка не может покинуть через суженный просвет маточную трубу и закрепляется в ней.

Проблемы с гормонами

Гормоны участвуют во всех процессах, связанных с овуляцией, оплодотворением, формированием плода, родами. Гормональный сбой на одном из этапов беременности может привести к её патологии.

Особое значение в данном вопросе играет эстроген и прогестерон, которые вырабатываются в яичниках. Концентрация их в крови всё время меняется. Так как в разные периоды менструального, овариального цикла нужно больше или меньше того или иного гормона. Так, прогестерон необходим для угнетения движения реснитчатого эпителия труб, снижения сократительной активности их мышечного аппарата тогда, когда ни плодное яйцо, ни матка ещё не готовы к имплантации. Эстроген же нужен для нормального развития фаллопиевых труб как органа в целом, увеличения частоты мерцания ресничек трубного эпителия, активного сокращения гладкой мускулатуры маточных труб. Циклические колебания концентрации этих двух разных половых гормонов способствуют созданию оптимальных условий для наступления беременности и её правильной локализации.

Спровоцировать наступление внематочной беременности могут не только дисбаланс эстрогена и прогестерона. Неправильная работа таких органов внутренней секреции, как щитовидная железа, надпочечники, гипоталамус, гипофиз также нередко приводит к сбоям, которые отражаются на репродуктивной системе.

Эндометриоз

Это заболевание, при котором клетки внутреннего слоя матки разрастаются и локализуются за пределами органа. Частички эндометрия при этом сохраняют свою жизнеспособность, функциональную активность и так же циклически изменяются. Заброс клеток в брюшную полость, маточные трубы возникает во время менструации.

Риск наступления эктопической беременности возрастает при эндометриозе, так как:

• при нём частота мерцания реснитчатого эпителия труб снижается;
• в просвете маточной трубы разрастается соединительная ткань;
• попасть инфекции в фаллопиевые трубы становится легче.

Врождённые пороки половых органов

Некоторые аномалия развития органов репродуктивной системы женщины делают невозможным или затруднительным наступление нормальной беременности. Например, для генитального инфантилизма характерна увеличенная длина маточных труб. Это означает, что для продвижения плодного яйца к матке понадобится больше времени. И когда оплодотворённая яйцеклетка физически становится готовой к имплантации, она прикрепляется там, где находится на данном этапе. Чаще всего это маточная труба.

Стеноз фаллопиевых труб — это не только следствие какого-то заболевания. Он может быть врождённым. Сужение просвета маточных труб может препятствовать как наступлению беременности, так и миграции плодного яйца.

Ещё одна патология, которая является порой причиной внематочного прикрепления оплодотворённой яйцеклетки, — дивертикулы маточных труб и матки. Речь идёт о выпячиваниях стенок органа мешкообразной формы. Они значительно затрудняют транспорт плодного яйца и являются постоянным очагом инфекции и воспаления.

Другие проблемы

Опухоли, будь они доброкачественными или злокачественными, механически и физиологически мешают наступлению нормальной беременности. Вследствие склонности к разрастанию, новообразования смещают органы, сдавливают их. Это затрудняет процесс продвижения яйцеклетки к пункту назначения. А гормональная зависимость опухолей влияет на работу репродуктивной системы в целом, в том числе приводит к эктопической беременности.

Токсины тоже могут способствовать развитию внематочной. Особенно вредны в этом плане табачный дым, алкоголь, наркотики, промышленная пыль, соли тяжёлых металлов.

Экстракорпоральное оплодотворение, несмотря на то, что направлено на решение проблемы бесплодия, несёт созидательную функцию, нередко является причиной наступления эктопической беременности. Риски здесь связаны с неестественностью процесса и наличием у женщины патологий маточных труб.

Если не в матке, то где?

Эктопическую беременность чаще всего отождествляют с трубной. Однако плодное яйцо может прикрепиться не только к стенкам фаллопиевых труб (хотя в 98 % случаев это так). Беременность способна развиться и в следующих органах и структурах:

• яичники;
• рудиментарный рог матки;
• брюшная полость;
• шейка матки;
• листки широких маточных связок;
• культя фаллопиевой трубы.

Случается и так, что одно плодное яйцо имплантируется, как положено, в матку, а другое одновременно вне её полости. Такую локализацию беременности называют гетеротопической.

Врачу очень важно знать, где закрепился эмбрион, так как это влияет на выбор тактики лечения и прогноз.

Какая симптоматика характерна для внематочной беременности?

Симптомы эктопической беременности зависят от периода её развития. Вначале она никак себя, как правило, не проявляет. Однако через 4-6 недель происходит либо разрыв трубы/яичника, либо самопроизвольное прерывание беременности (трубный аборт). И тогда проявляется яркая симптоматика острого живота.

Признаки прогрессирующей внематочной беременности совпадают с таковыми при нормальной локализации эмбриона. Женщина чувствует недомогание, возникает сонливость, она становится раздражительной, её тошнит, у неё может открыться рвота и т. д. Объективными признаками наступления внематочной беременности является прекращение менструации, синюшность слизистой влагалища и шейки матки, нагрубание молочных желёз, выделение молозива из сосков, размягчение матки, её асимметрия на раннем сроке, подвижность шейки матки. Они определяются во время гинекологического осмотра и сбора анамнеза врачом. Однако эти симптомы могут проявляться и при нормальной беременности, и при других патологиях (опухолях, герпесе и др.). Поэтому, пока внематочная беременность прогрессирует, её можно определить только при проведении инструментального и лабораторного исследования.

Состояние беременной значительно ухудшается через 2-3 недели после задержки. В этот период беременность прерывается вследствие отторжения плода и его оболочек. Симптомами такого трубного аборта являются:

• периодические схваткообразные боли внизу живота;
• кровянистые выделения из половых путей;
• слабость, головокружение, обмороки, тошнота, рвота, потеря сознания, гипотония, аритмия, увеличение или вздутие живота (признаки внутреннего кровотечения).

Если произошёл разрыв трубы, то женщина жалуется на постоянную сильную боль внизу живота, слабость, обмороки, жидкий стул, тошноту, рвоту. Её кожные покровы бледны, она апатична, находится в заторможенном состоянии, у неё выступает холодный пот, наблюдается одышка. Температура тела, артериальное давление падает, а пульс учащается. Все эти признаки говорят об острой кровопотере и угрожают жизни женщины.

Какие виды исследования помогают в диагностике внематочной беременности?

Прогрессирующая эктопическая беременность не имеет специфических симптомов, клинических проявлений. Именно поэтому она может быть своевременно не диагностирована.

Не упустить грозную патологию беременности помогает:

1. Клиническое обследование. Врачи проводят аускультацию, пальпацию, перкуссию, гинекологический осмотр. В ходе обследования отмечается некоторое отставание матки в размерах, уплотнения с той стороны, где прикрепилось плодное яйцо, цианоз слизистых влагалища и шейки матки. При самопроизвольном прерывании внематочной беременности перкуссией определяется притупление звука внизу живота из-за скопления крови.


2. УЗИ. Один из самых важных для диагностики эктопической беременности исследований. Признаком этой патологии является увеличенное тело матки, утолщение её слизистой при отсутствии плодного яйца, наличие гетерогенного образования в области яичника или трубы. С помощью УЗИ можно определить наличие свободной жидкости (внутреннее кровотечение), скопление крови в маточной трубе, исключить другие состояния с похожей симптоматикой (апоплексия яичника, травма живота, аппендицит и др.).


3. Уровень ХГЧ. Речь о гормоне, который синтезируется плацентой. С прогрессированием беременности его концентрация в крови и моче увеличивается. На внематочную беременность может указывать малый прирост ХГЧ. Однако более важным для постановки диагноза является сопоставление результатов анализа крови на ХГЧ и УЗИ.


4. Определение уровня прогестерона. Его низкая концентрация в крови указывает на патологию беременности. Если прогестерона в крови содержится менее  5 нг/мл, то это признак нежизнеспособности плода. В отличие от ХГЧ, уровень данного гормона не растёт параллельно сроку гестации.


5. Кульдоцентез. Метод диагностики, при котором прокалываются ткани заднего свода влагалища и делается забор жидкости из брюшной полости. При внематочной беременности пунктат не тонет в воде, а с помощью микроскопии в последнем обнаруживаются ворсинки хориона, частицы маточных труб, эндометрия. Данный вид исследования сегодня применяется редко в связи с возможностью проведения лапароскопии.


6. Выскабливание полости матки. Простой и эффективный метод подтверждения и избавления от аномальной беременности. Выполняется только после получения результатов анализов из лаборатории (уровень прогестерона, ХГЧ), подтверждающий патологию, или при нежелании женщины сохранять эмбрион. Гистология полученного во время процедуры материала выявляет децидуальную трансформацию эндометрия, отсутствие ворсин хориона, атипичность ядер клеток эндометрия.


7. Лапароскопия. Малоинвазивный диагностический метод, позволяющий через небольшое отверстие в брюшной полости ввести специальный прибор, который покажет, что происходит внутри. Во время диагностической операции возможно провести и хирургическое лечение.

Выбор метода диагностики эктопической беременности во многом определяется техническими возможностями клиники и профессиональным уровнем врача. От его понимания ситуации, чуткости отношения к пациенту зависит жизнь и судьба женщины и её семьи. Поэтому в Seline работают только неравнодушные специалисты, знающие и практикующие актуальные методы диагностики в условиях высочайшего уровня организации и оснащения учреждения.